Dolor Lumbar en la Infancia
Dra. Teresa M Espinette Díaz.
En los últimos años, la prevalencia de dolor lumbar en niños y adolescentes se ha incrementado y representan un motivo frecuente de las consultas traumatológicas en pacientes pediátricos. Si bien la causa del dolor generalmente se asocia con alguna condición que se resuelve espontáneamente, o debido a períodos del desarrollo y crecimiento acelerado, se deben descartar una serie de patologías presentes de acuerdo al grupo etario. La incidencia del dolor lumbar aumenta a lo largo de los años de la vida del niño y se espera que al llegar a la adolescencia, un 10-30%, lo haya experimentado en algún momento. Clásicamente, se ha atribuido el origen del dolor a una causa orgánica, entre las que destacan patologías inflamatorias, infecciosas, neoplásicas, congénitas, etc.; sin embargo, hoy en día se plantea un origen funcional del cuadro doloroso, con múltiples factores del área psicosocial asociados, sobre todo en adolescentes. Se ha detectado que los siguientes factores tienen relación con el dolor lumbar en niños: sedentarismo,, obesidad, historia familiar, tabaquismo, actividades que involucren gran esfuerzo físico y factores psicosociales.
Culturalmente se ha asociado el uso de una “mochila o morral pesado” como factor promotor, sin embargo no hay evidencia consistente para clasificarlo.
Usualmente el dolor lumbar, suele ser consecuencia de problemas del sistema musculo esquelético, en especial de la columna vertebral, incluidas las estructuras óseas (vértebras), los discos y los músculos y ligamentos que las mantienen unidas. La columna se compone de vértebras. Hay discos amortiguadores entre ellas. Cada una de las vértebras tiene articulaciones, detrás de los discos, las cuales están estabilizadas por ligamentos y músculos (Figura 1).
La médula espinal se encuentra en el interior de la columna vertebral. A lo largo de ella emergen los nervios raquídeos. Por su posición, las raíces nerviosas pueden comprimirse cuando la columna vertebral se lesiona, produciendo dolor. La columna lumbar se conecta a la columna torácica por arriba y por debajo a la pelvis a través del sacro; ésta es flexible para permitir el giro, la torsión y la flexión, y proporciona fuerza para pararse, caminar y levantar objetos. Por tanto, la región lumbar participa en casi todas las actividades cotidianas. El dolor lumbar puede limitar muchas actividades y con ello interferir en la calidad de vida del niño.
Tipos de Dolor Lumbar:
De acuerdo a la localización el dolor lumbar puede ser: local, irradiado o referido.
Dolor Local: se produce en una zona específica de la región lumbar, puede ser una lesión del disco, articulación o muscular; es el más frecuente. Se puede agravar o aliviar con los cambios de posición, ser sensible al tacto y asociarse a espasmos musculares.
El Dolor Irradiado: es el que desciende desde la zona lumbar hasta la pierna. Suele originarse por la compresión de una raíz nerviosa. Toser, estornudar, levantar peso o inclinarse hacia adelante puede desencadenar el dolor.
El dolor referido se localiza en una ubicación diferente y con exactitud es difícil de precisar, por ejemplo, el dolor referido desde los órganos internos a la zona lumbar.
Evaluación clínica del dolor lumbar:
A la hora de evaluar a un niño o adolescente con dolor lumbar resultan esenciales una detallada historia clínica y un examen físico minucioso. Caracterizar el dolor es clave, indagar sus características: ¿Cuándo y cómo inicio?, localización, intensidad, frecuencia, horario en que ocurre, duración, ¿Qué lo alivia o empeora? (cambios en la posición o la carga de pesos), ¿Antecedentes de traumatismo?, enfermedad reciente?, síntomas como debilidad, retención de orina o incontinencia. Es muy importante considerar la edad, por ejemplo, en niños preescolares, presencia de síntomas constitutivos como fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, fatiga, dolor constante, progresivo y que despierta al paciente, alteraciones de la marcha o neurológicas.
En el caso de posible etiología infecciosa, contemplar que el dolor lumbar puede ser referido. Se debe realizar un examen físico minucioso observando: postura, balance, debilidad de extremidades inferiores o asimetrías, inspeccionar la piel y la columna, palpar cada vértebra individualmente, evaluando sensibilidad o puntos dolorosos. Evaluar rango de movimiento de la columna, y elementos que orienten a alguna deformidad, buscando alteraciones en las curvas fisiológicas de éste, especialmente en adolescentes. Debemos evaluar también la región pélvica y lumbosacra, se completa la evaluación con un examen neurológico. A la hora de abordar a un paciente pediátrico con dolor lumbar. Se deben considerar los diagnósticos diferenciales durante la evaluación (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de dolor lumbar a considerar en la población pediátrica:
| Dolor lumbar mecánico/Inespecífico |
| Espondilolisis y espondilolistesis |
| Deformidades: |
| Escoliosis |
| Cifosis de Scheuermann |
| Hernia discal |
| Traumatismo |
| Infección (discitis, osteomielitis, infección sacroilíaca) |
| Neoplasias benignas (ejemplo quiste óseo) |
| Neoplasias malignas (ejemplo leucemia) |
| Tumores intraespinales (ejemplo: astrocitoma) |
| Causas sistémicas (artritis idiopática juvenil) |
| Dolor lumbar referido (alteraciones renales, lesiones retroperitoneales, enfermedad inflamatoria pélvica) |
| Otras etiologías |
Dolor Lumbar mecánico Inespecífico: Aproximadamente dos tercios de los pacientes con dolor lumbar, no tienen una causa orgánica demostrable luego de una evaluación completa, con imagen incluida. Es un diagnóstico de descarte, y su origen más probable deriva de tensión muscular, sobreuso, contusión, mala postura o condición física. El abordaje sugerido, es la discusión de la evaluación y exámenes pedidos, en conjunto con el paciente y sus familiares, explicando los resultados y asegurando la ausencia de signos de alarmas o diagnósticos específicos. El paciente debe ser seguido hasta que el dolor mejore.
Ante un paciente pediátrico con dolor lumbar, se requiere consultar el especialista, cuando:
- Es persistente o progresivo.
- Se asocia con fiebre o pérdida de peso.
- Dificultad para la movilidad, entumecimiento u hormigueo en una extremidad.
- Pérdida del control de los esfínteres.
- Cambio en la forma de caminar o en la postura.
- El dolor en un niño pequeño (menor a 4 años) que no ha sufrido ninguna lesión.
- Dolor que interrumpa el sueño o interfiera en la cotidianidad del niño.
- Antecedente de traumatismo.
Pruebas complementarias:
Tomando en consideración que la mayoría de los dolores lumbares, se producen por problemas de índole músculo esquelético y se resuelven en unas 4 a 6 semanas, las pruebas complementarias, deben individualizarse. Las radiografías de la región lumbar, pueden ayudar a detectar cambios degenerativos o fracturas vertebrales. Las pruebas diagnósticas de imagen son necesarias cuando se sospecha otra etiología, ante signos de alarma evidenciados durante la evaluación o persistencia del dolor. La resonancia magnética nuclear o la tomografía computarizada, proporcionan imágenes más nítidas, que permiten mostrar las partes blandas (incluyendo los discos y las estructuras nerviosas). En raras ocasiones, es necesario realizar estudios de laboratorio, gammagrafía, melografía, con tomografía computarizada (mielo-TAC) igualmente electromiografía, deben reservarse para pacientes en los que sospechemos patología orgánica, para los cuales estas pruebas sean de utilidad.
Tratamiento:
El dolor lumbar en la población pediátrica debe ser abordado cuidadosamente. El objetivo del tratamiento es doble: sintomático para aliviar los síntomas y etiológico, orientado a identificar la causa del dolor. Para ello contamos con medidas físicas, medicación principalmente analgésicos, fisioterapia, hasta medidas de tipo ortesis o cirugía. La prevención se centra en el dolor inespecífico y en mantener una correcta actividad física, controlando los factores que aumenten el riesgo de padecer el dolor.
Referencias
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- 7. www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-09/dolor-de-espalda/
Importancia de la Evaluación de los Dolores de Crecimiento en Niños
Dra. Teresa M Espinette D.
Los dolores de crecimiento son una entidad clínica de origen aún no determinado, cuyo cuadro clínico puede ser descrito como dolores intermitentes, bilaterales extraarticulares y simétricos, presentes en las extremidades de niños aparentemente sanos. De inicio al final del día, vespertino o nocturno. Pueden despertar al niño durante el sueño, con una evolución de por lo menos tres meses, con períodos libres de molestias y con examen físico, de laboratorio y radiográficos normales y que a la mañana siguiente del cuadro de dolor se encuentran libres de molestias. Esto es lo que usualmente cuentan los padres:” mi hijo de 8 años se despierta en la noche llorando y quejándose de un dolor punzante en las piernas”. Ellos lo calman tanto como pueden y no están seguros de si darle algún medicamento o llevarlo al médico. ¿Le suena familiar? Es probable que su hijo tenga dolores de crecimiento, un incidente normal en aproximadamente el 25 % al 40 % de los niños. Por lo general, estos aparecen durante dos períodos: en la primera infancia entre los 3 y 5 años, y, más adelante, entre los 8 y los 12 años.
¿Cuáles son sus causas? Existen muchas teorías que intentan explicar la etiopatogenia, como la teoría de la fatiga, la anatómica, la emocional, la teoría del crecimiento, entre otras. Aunque no hay pruebas sólidas que demuestren que el crecimiento de los huesos provoca dolor. Las causas más probables son los dolores y los malestares que se producen por saltar, trepar y correr, algo que los niños en actividad realizan durante el día. Los dolores pueden aparecer después de que un niño haya tenido una jornada especialmente deportiva.
«El síntoma de mayor utilidad para los médicos al momento de diagnosticar los dolores de crecimiento, es la respuesta del niño cuando lo tocan mientras está dolorido»
Signos y síntomas Los dolores de crecimiento siempre se concentran en los músculos, y no en las articulaciones. La mayoría de los niños informan tener dolores en la parte delantera de los muslos, en las pantorrillas o detrás de las rodillas. Mientras que las articulaciones afectadas por enfermedades más graves están hinchadas, enrojecidas, sensibles con la palpación o tibias, las articulaciones de los niños que tienen dolores de crecimiento parecen normales. Si bien los dolores de crecimiento suelen aparecer a última hora de la tarde o temprano a la noche antes de acostarse, a veces el dolor puede despertar a un niño que está dormido. La intensidad del dolor varía según el niño, y la mayoría de los pequeños no siente los dolores todos los días.
Diagnóstico: El síntoma, el de mayor utilidad para los médicos al momento de diagnosticar los dolores de crecimiento, es la respuesta del niño cuando lo tocan mientras está dolorido. Los niños que sienten dolor debido a una enfermedad grave, no les gustan que los toquen porque ello suele aumentar el dolor. Sin embargo, aquellos con dolores de crecimiento tienen una respuesta diferente: se sienten mejor cuando los cargan, masajean y abrazan. El diagnóstico se hace más por exclusión que por inclusión, se basa en la sospecha y confirmación mediante clínica del cuadro de dolor: extraarticular, al final del día, sin datos de inflamación, datos negativos de laboratorio, datos negativos en estudios de laboratorio ver (Tabla 1). Esto significa que se deben descartar otras enfermedades antes de diagnosticar los mismos.
En la anamnesis se tendrá en cuenta el inicio de los síntomas, tiempo de evolución, antecedentes personales y familiares, desarrollo psicosocial, estructuras comprometidas, características del dolor, predilección horaria, las situaciones en las que mejora el dolor, la irradiación, repercusión funcional, los factores agravantes o atenuantes y el estado general del niño. No hay un examen definitivo para diagnosticar dolores de crecimiento. En muy contadas oportunidades, hay que realizar análisis de sangre y radiografías antes de llegar al diagnóstico final de dolores de crecimiento. En el examen físico se debe evaluar especialmente la marcha, hacer una búsqueda de manifestaciones cutáneas, evaluar componentes óseos, articulares y neuromusculares. Los dolores musculoesqueléticos que deben ser excluidos son aquéllos de las extremidades pélvicas que guarden relación con las articulaciones y se pueden establecer varias categorías: dolores de rodillas, en otras articulaciones (tobillos, muñecas), de partes blandas (músculos y ligamentos), en talones, en cadera, espalda y de carácter óseo.
En el diagnóstico diferencial de los dolores de crecimiento pueden descartarse las siguientes patologías: traumatismos (esguinces, fracturas, contusiones musculares), síndromes de sobreuso o mecánicos (síndrome patelofemoral, tenosinovitis), osteocondritis, hipermovilidad, infecciones virales, sinovitis reactivas, artritis inflamatorias (artritis reumatoide, sinovitis inespecíficas o reactivas). Los diagnósticos se orientarán según la edad y cuadro clínico.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de dolores de crecimiento, criterios de Evans y Doreen. Modificado por Peterson (1977-1986).
| INCLUSIÓN | EXCLUSIÓN | |
| Naturaleza del Dolor | Intermitente, nocturno, días o semanas libres de dolor. | Persistente, aumenta de intensidad |
| Unilateral o bilateral | Bilateral de intensidad. | Unilateral |
| Localización del dolor | Extraarticular, músculos de la parte anterior | Dolor articular del muslo, pantorrilla y poplíteo |
| Presentación | Vespertino o nocturno | Dolor presente a la mañana siguiente |
| Examen físico | Normal | Inflamación, hiperalgesia a la palpación, trauma |
| Exámenes | Normal | Hallazgos en rayos X, TAC, IRM, laboratorio |
¿Cómo ayudar a su hijo?
Algunas cosas que tal vez ayuden a aliviar el dolor incluyen:
- Masajear la zona
- Aplicar una almohadilla térmica en la zona
- Administrar ibuprofeno o paracetamol de preferencia.
- Los ejercicios de estiramiento mejoran la flexibilidad, la circulación sanguínea local y general del músculo. De esta manera se reduce el dolor.
¿Cuándo se debe consultar al médico?
- dolor persistente, intensidad aumentada o dolor por la mañana
- hinchazón o enrojecimiento en una zona o articulación específica
- dolor asociado con una lesión en particular
- fiebre
- dificultad para caminar
- erupciones cutáneas fuera de lo común
- limitación funcional
- cansancio o debilidad
- comportamiento anormal
Estos síntomas o signos descritos, no ocurren con los dolores de crecimiento, y el médico debe evaluarlos. Aunque los dolores de crecimiento, no revisten de gravedad, pueden ser molestos para un niño y generar angustia en los padres. Puesto que parece que los dolores del niño se han curado por completo por la mañana, los padres pueden sospechar que el niño está fingiendo. El apoyo y la seguridad de que los dolores de crecimiento pasarán a medida que los niños crezcan pueden ayudar en la orientación y diagnóstico de estos casos.
Referencias
- ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2011; 25(2): 79-86
- Frías R, Cortés R, Álvarez I: Dolores de crecimiento. Respuesta a los ejercicios de relajación. Rev Mex Ortop Traumatol 1999; (13)1: 68-73.
- www.sap.org.ar/docs/congresos/2011/centenario_sh/lucerosaa_dolor.pdf
- Nájera M, Mena G: Ejercicios de estiramiento muscular en el tratamiento de los dolores de crecimiento. Rev Mex Pediatr 2000; (67)2: 68-71. 7. Noonan K, Farnum C, Leiferman E: Growing pains. Are they due to increased growth during recumbency as documented in lamb model? J Pediatr Orthop 2004; (24)6: 726-31
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- /www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-74332014000100010
