Dra. Anabelle Orozco

¿Puede tener mi hijo una meningitis?

La fiebre en los niños es un motivo de preocupación frecuente para los padres, la conducta inicial del pediatra es indicar tratamiento con antipiréticos, reposo y abundantes líquidos para luego evaluar al paciente si la misma persiste por 48 horas, esto a menos que haya síntomas asociados a la fiebre. Ahora bien, que debe hacernos prender las alarmas para sospechar que nuestro hijo puede tener una meningitis y debe recibir atención inmediata?  

La meningitis es una infección de las capas de tejido que cubren y protegen el sistema nervioso central (el cerebro y la medula espinal ) y esta puede ser causada por virus, bacterias, hongos y hasta algunos parásitos, debido a esto además de la fiebre, muchos de los síntomas asociados (pero no todos) tienen que ver con el sistema nervioso y el comportamiento  de los niños, en todo caso cuando se presentan juntos fiebre, convulsiones y alteraciones en el estado de conciencia el paciente siempre debe ser evaluado de inmediato, para sopesar si la convulsión puede ser desencadenada por la fiebre o no. Los síntomas de la meningitis como todo en pediatría dependen de la edad del paciente y de su capacidad de expresar lo que sienten, en niños recién nacidos y lactantes los síntomas son más inespecíficos, debe llamarnos la atención el bebe que esta irritable, llora mucho y no se alimenta bien durante los momentos que no tiene fiebre, igualmente aquellos que vemos muy letárgicos y que presentan una succión débil durante la lactancia. Los vómitos persistentes y los temblores también son signos de alarma. En los lactantes es importante palpar la fontanela anterior (espacio de unión entre los huesos del cráneo) en búsqueda de un aumento de tensión, el bebe debe encontrarse en situación tranquila, pues durante el llanto o durante la fiebre puede igual presentarse un abombamiento de la misma, lo que debe llamar la atención es sentir que esta sobresale por encima de los bordes óseos y no se logra palpar el lugar donde termina el hueso.

Cuando ya los niños están mas grades y pueden hablar, hay síntomas que no debemos pasar por alto, un dolor de cabeza constante, intenso, que se presenta al despertarse y que empeora al estar de pie en un momento en el cual la fiebre se ha calmado siempre es un signo de alarma, así como aquellos que refieren una molestia excesiva a la luz. Habitualmente el escolar con meningitis es un niño irritable, que se resiste a ser tocado o movido, sin embargo, cambios conductuales agudos sugestivos de estado confusional (agitación, confusión, somnolencia excesiva, delirios) siempre deben ser evaluados con prioridad.

Es clásico en la meningitis la descripción de rigidez en la nuca, causada por irritación meníngea, y que limita la movilidad y produce dolor cuando se intenta flexionar la cabeza, esto idealmente debe explorarse en el niño acostado, pero no siempre se encuentra presente, al igual que las convulsiones, que se producen en alrededor de un tercio de los pacientes pudiendo estas ser focales o generalizadas. Hay que tomar en consideración que todos estos síntomas y signos anteriormente descritos no  son exclusivos de las meningitis, un bebe con una otitis por ejemplo se mostrara muy irritable, y esa será posiblemente su manera de expresar que tiene dolor, muchas infecciones virales en los niños como el Dengue, Sarampión, Lechina, pueden iniciar con fiebre alta, dolor de cabeza, somnolencia y decaimiento aun entre periodos febriles, hasta los 6 años de edad un porcentaje importante de niños presentan convulsiones asociadas a la fiebre y no a una infección del sistema nervioso per se, de aquí la importancia de estar muy atentos a los síntomas y consultar cuando existan dudas o comportamientos inusuales. En conclusión, muchas veces nuestros hijos van a tener fiebre asociada a infecciones leves, que no requieren ningún tratamiento específico, pero durante el proceso es importante observarlos y mantenerlos vigilados, debemos estar alertas a los síntomas que se presentan entre los picos de fiebre, y ante la duda siempre acudir para que un especialista pueda realizar un diagnóstico preciso.

Síntomas de alarma para sospecha de meningitis durante procesos febriles

•Convulsiones
•Abombamiento de la fontanela anterior
•Succión débil
•Dolor de cabeza persistente
•Vómitos persistentes
•Fotofobia 
•Dolor a la movilización del cuello
•Irritabilidad, llanto continuo
•Somnolencia, dificultad para despertar entre periodos febriles
•Estados confusionales

Referencia

Nelson W. Tratado de Pediatria.21ª ed. Madrid,2020.

Fejerman N, Fernández E. Neurología Pediátrica. 3ª ed. Buenos Aires: Panamericana.2007

Diagnóstico de meningitis: La Punción Lumbar

Dra. Anabelle Orozco

Cuando nos enfrentamos a la posibilidad de que el niño tenga una meningitis se realizan una serie de exámenes paraclínicos que nos ayudan a corroborar la sospecha diagnóstica y a colocar el tratamiento correcto.

El diagnóstico se realiza en forma ideal examinando el Liquido Cefalorraquídeo (LCR). El LCR es un líquido incoloro que recubre nuestro cerebro y médula espinal, asegurando la protección y la integridad del sistema nervioso central, es generado por el organismo para protegerlo de traumatismos, nutrirlo y mantenerlo saludable. El no fluye por los vasos sanguíneos tradicionales sino por un espacio propio que se llama Espacio Subaracnoideo, este se forma entre dos capas de las meninges, el LCR está continuamente produciéndose y continuamente en movimiento. El análisis del líquido cefalorraquídeo es indispensable para confirmar el diagnóstico de meningitis, el procedimiento ideal para obtener una muestra del mismo es la Punción Lumbar, la cual se realiza en la parte baja de la espalda introduciendo una aguja entre las vértebras. 

               Líquido cefalorraquídeo →

Muchos padres le tienen miedo a este procedimiento, pero en realidad es bastante frecuente en la pediatría la realización del mismo, en un día de guardia de la emergencia pediátrica se realizan varias punciones lumbares para investigar si hay o no hay infección, algunos LCR estarán normales, pero el paciente se habrá beneficiado del descarte de una meningitis. Las complicaciones posteriores a una punción lumbar son muy poco frecuentes (ver articulo Contraindicaciones y Complicaciones de la Punción Lumbar), en general es un procedimiento seguro, supera con creces sus beneficios cuando se sospecha una infección.

Para realizar una punción Lumbar la preparación del paciente es importante, se debe limpiar perfectamente la piel y colocar al paciente en decúbito lateral, un ayudante debe mantener el cuello y las piernas del niño flexionadas para abrir los espacios intervertebrales, el espacio ideal para llevar a cabo la punción lumbar es entre la tercera y cuarta vértebra lumbar o entre la cuarta y la quinta, es posible colocar un poco de anestesia en la zona donde se realizará la punción.

La primera información que se obtiene es la presión que tiene durante la salida el líquido cefalorraquídeo (que estará aumentada en el caso de procesos infecciosos) y luego la apariencia del mismo, que en condiciones normales es tan transparente como el agua, pero en las infecciones su apariencia es turbia. Luego se recolectan muestras para ser enviadas al laboratorio y a bacteriología (con el fin de hacer un cultivo del mismo).

Una alteración en las proteínas, glucosa y glóbulos blancos orienta al pediatra acerca de una posible infección y su causa, pero hay una prueba extraordinaria para orientar la causa de una meningitis cuyo resultado se puede obtener rápidamente: la Tinción de Gram, en esta prueba se puede demostrar la presencia de bacterias, e inclusive tener una idea de cual bacteria puede ser la que esta presente, el líquido cefalorraquídeo es estéril, es decir ningún microorganismo debe estar en el, la respuesta final si la meningitis es por una bacteria la dará el cultivo, donde aparecerá con nombre y apellido la causante de la infección.

En conclusión, no hay prueba diagnóstica que sustituya el valor que tiene el estudio directo del liquido cefalorraquídeo cuando se sospecha una meningitis.

Referencias

Martínez A, Lillo C, Toledo B. Manual CTO de Urgencias Pediátricas. 2nd.ed.Madrid, 2020.

Nelson W. Tratado de Pediatria.21ª ed. Madrid,2020.

Fejerman N, Fernández E. Neurología Pediátrica. 3ª ed. Buenos Aires: Panamericana.2007

Secuelas Neurológicas de la  Meningitis en la Infancia

Dra. Anabelle Orozco, Neurólogo Pediatra.

Uno de los motivos de mayor preocupación para los padres cuando tienen un hijo con diagnóstico de meningitis es: ¿cómo quedará su cerebro y su sistema nervioso, cuando pase la enfermedad?  Actualmente gracias al uso y disponibilidad de vacunas, con el diagnóstico en etapas tempranas y el tratamiento efectivo, se ha disminuido en forma importante la incidencia de secuelas; sin embargo, existe un grupo de pacientes, que podría llegar a un 20 a 25% aproximadamente, según la región, que pueden presentar complicaciones posteriores al tratamiento. Las complicaciones más frecuentes reportadas por la literatura son:

• Tienen una frecuencia de 20-30% de los casos, usualmente son generalizadas al inicio del cuadro y focalizadas a partir de las 72 horas. Cuando son prolongadas sugieren complicaciones vasculares, entre ellas: Infarto cerebral por tromboflebitis, arteritis, ventriculitis o trombosis del seno cavernoso. Usualmente se asocian a secuelas neurológicas, de tipo epilepsia y alteraciones del movimiento, entre otros déficits.
• Lesiones motoras. En ocasiones, el proceso de inflamación y la alteración de los vasos sanguíneos en la corteza cerebral, puede dar como consecuencia déficits neurológicos focales, como la hemiparesia (dificultad en el movimiento de la mitad derecha o izquierda del cuerpo) que es la más frecuente de estas lesiones, se describe también cuadriparesia (déficit motor en las cuatro extremidades) o monoparesia (en una sola extremidad). La mayoría mejora, pero puede haber discapacidad a largo plazo de tipo hemiplejia, cuadriplejia, entre otras y alteraciones de la marcha.
• Se refiere a un aumento de la presión del liquido cefalorraquídeo, que en muchas ocasiones requiere la colocación de un drenaje para no dañar progresivamente el cerebro. Se observa con más frecuencia en niños recién nacidos o lactantes, pero puede presentarse a cualquier edad y es producto de la inflamación de los conductos que comunican los ventrículos del cerebro.
• Hipoacusia o pérdida de la audición. Es una de las secuelas más comunes y se debe a una lesión del oído interno (cóclea) directamente por las bacterias o por el proceso inflamatorio que genera el cuerpo al intentar defenderse. La baja concentración de azúcar o glucosa en el líquido cefalorraquídeo ha sido directamente relacionada con esta complicación; por lo que sería recomendable a todos los niños posterior a una meningitis, realizar una evaluación de la audición y del lenguaje a fin de descartar retardo o alteraciones; de igual forma, mantener supervisión, así estén aparentemente sanos.
• Compromiso del VI par. Suele ser transitorio. Cursa con desviaciones de los ojos y alteraciones visuales asociadas, como visión doble, por ejemplo.
• Discapacidad intelectual o retraso mental, dificultades en el aprendizaje y alteraciones de la conducta. Pueden no ser evidentes hasta que el niño sea mayor o haya comenzado la escuela, de aquí la importancia de la evaluación neurológica a largo plazo.

Para disminuir al máximo la posibilidad de presentar secuelas neurológicas posteriores a una meningitis, es de vital importancia el diagnóstico precoz, así como identificar sus efectos o consecuencias; para así indicar el tratamiento oportuno. Es necesario realizar un seguimiento por neurología pediátrica, luego de finalizar el tratamiento con antibióticos y mantener dicho control, según la evolución del paciente y por el tiempo considerado por el especialista.

Referencias

• 1.- Kenneth F. Swaiman, Stephen Ashwall, Donna M. Ferreiro, Nina F.Schor: Pediatric Neurology. 6ta edición, 2017
• 2.- Robert M. Kliegman, Joseph St. Geme, Natan Blue : Nelson.Tratado de pediatría. 21 edición, 2020.
• 3.- Téllez González C, Reyes Domínguez S, Sanchíz Cárdenas S, Collado Caparrós JF. Meningitis bacteriana aguda. Protoc diagn ter pediatr. 2021;1:611-25
• 4.-  Clemente D,  Valerio A,  Gallegos B, Secreto L, Ibarra L. Secuelas neurológicas postmeningitis y su relación con los diferentes agentes etiológicos, 14 Jul19. https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=60944#:~:text=Las%20secuelas%20m%C3%A1s%20frecuentemente%20registradas,por%20Streptococcus%20pneumoniae%20y%20enterobacterias.