ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PEDIATRÍA
Dra. María Elena Ravelo, Neurólogo Pediatra

Generalidades
La Esclerosis Múltiple de Inicio en la edad pediátrica (EMP), es una enfermedad autoinmune (mielina-axón-neurona), inflamatoria, recurrente y degenerativa del Sistema Nervioso Central, relacionada con aspectos genéticos y ambientales.
La EMP afecta a menores de 18 años sin límite de edad. El 3 a 5% de los pacientes tienen un inicio de la enfermedad antes de los 18 años y menos de un 2% de los casos, se presenta en menores de 10 años. La proporción niñas a niños es de 0.8:1 en menores de 6 años, aumenta a 1,6:1 entre los 6 y 10 años y posteriormente la relación es de 2:1 a 3:1 en adolescentes, similar a los adultos.
CLINICA
a) Curso clínico Recurrente (brotes/remisión). La EMP tienen mayores tasas de recaída en comparación con la EM de inicio en adultos. El compromiso puede ser: monosintomático, polisintomático o multifásico. Clínicamente puede haber alteraciones: motoras, sensoriales, sensitivas, en el equilibrio, autonómicas y cognitivas.
El mayor compromiso neurológico es de tipo encefalopatía y ocurre en menores de 10 años. El compromiso cognitivo es frecuente y temprano, con impacto a nivel social y escolar.
b) El impacto en el Neurodesarrollo puede ser explicado por diversas razones: sistema inmunológico en desarrollo y en proceso de especialización; comienzo del trastorno antes de culminar la etapa de mielogénesis; presencia de neuroplasticidad o período en el cual se establecen nuevas conexiones sinápticas.
DIAGNÓSTICO
Se realiza en base a las características clínicas y con la utilización de estudios paraclínicos entre los que caben destacar la Resonancia Magnética Nuclear Cerebral y el estudio de Líquido Cefalorraquídeo con énfasis en la medición de bandas oligoclonales.
El diagnóstico diferencial se hace con otras patologías de tipo inflamatorio, metabólico o tumoral. Cabe destacar por ejemplo la Encefalomielitis Aguda Diseminada y la Neuromielitis Óptica. En el año 2007, el Grupo de Estudio Internacional de Esclerosis Múltiple Pediátrica, IPMSSG, por sus siglas en inglés, incorporó y amplió los criterios de McDonald del 2005, incluyendo todas las edades e introduciendo una advertencia para un evento inicial similar a Encefalomielitis Aguda Diseminada.

a) Resonancia Magnética Cerebral (RMC). Dentro de las secuencias utilizadas en resonancia cerebral, podemos decir que las imágenes T2-FLAIR son la secuencia más sensible para lesiones corticales, yuxtacorticales y periventriculares, pero tienen poca sensibilidad para las lesiones ubicadas en cerebelo, pedúnculos cerebelosos, tallo encefálico y médula espinal. La utilización de contraste endovenoso permiten identificar las lesiones en mejor medida como resultado del aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.
b) Estudio de Líquido Cefalorraquídeo. Se evidencia: concentración de proteína elevada mayor de 100 mgr/dl; celularidad aumentada más de 50 células por mm cúbico; Bandas oligoclonales positivas.
La electroforesis en gel de agarosa con enfoque isoeléctrico y la inmunotransferencia – inmunofijación para IgG es una técnica muy sensible.



El Fenotipo clínico/imágenes de RMC, en pacientes con EMP puede corresponder a las siguientes categorías:
- Evento clínico monofocal: todos los síntomas y hallazgos neurológicos responden a una única ubicación en el sistema nervioso central (SNC).
- Evento clínico polifocal sin encefalopatía: compromiso de más de un sitio del SNC para explicar los hallazgos neurológicos.
- Evento clínico similar a Encefalomielitis Aguda Diseminada, cuando los déficits polifocales se identifican en el contexto de una encefalopatía aguda.
El manejo de estos pacientes es multidisciplinario de la mano del Pediatra y Neuropediatra, buscando siempre la calidad de vida del niño y de su entorno.
- Cuando se presentan los brotes, se indican tratamientos con corticoides por vía endovenosa y luego oral que tratan la inflamación, acelerando la recuperación de los síntomas. Este tratamiento acorta la duración de los síntomas de un brote.
- Para la evolución de la enfermedad, se están empezando a utilizar los tratamientos modificadores de la enfermedad, como la Gilenya (fingolimod) para pacientes mayores de 10 años. Estos, no afectan los síntomas, pero reducen el número y gravedad de los brotes, enlenteciendo el desarrollo de la discapacidad.
- El Neuropediatra además indica tratamientos para mejorar el estilo de vida del niño. En este caso se recomiendan evaluaciones neuropsicológicas, para tratar problemas de memoria, planificación y aprendizaje; Terapia ocupacional y Fisioterapia para tratar los problemas motores, el equilibrio, la coordinación y la fatiga; Psicología para tratamiento del niño y su familia y canalizar el enfrentar el diagnóstico, la aparición de nuevos brotes y los síntomas en los diferentes ámbitos de la vida.
Referencias
- Renoux C, Vukusic S, Mikaeloff Y, et al. Historia natural de la esclerosis múltiple con inicio en la niñez. N Engl J Med. 2007; 356 (25): 2603–2613. doi: 10.1056 / NEJMoa067597. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- Pohl D, Waubant E, Banwell B y col. Tratamiento de la esclerosis múltiple pediátrica y variantes. Neurología. 2007; 68 (16 Suppl 2): S54 – S65. doi: 10.1212 / 01.wnl.0000259407.40023.ab. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- Chitnis T, Krupp L, Yeh A y col. Esclerosis múltiple pediátrica. Neurol Clin. 2011; 29 (2): 481–505. doi: 10.1016 / j.ncl.2011.01.004. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S. International pediatric MS study group. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology. 2007;68(suppl 2):S7–S12. doi: 10.1212/01.wnl.0000259422.44235.a8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Tenembaum SN. Pediatric Multiple Sclerosis: Distinguishing Clinical and MR Imaging Features. Neuroimaging Clin N Am. 2017 May;27(2):229-250. doi: 10.1016/j.nic.2016.12.007. PMID: 28391783.

PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal)
Dra. María Elena Ravelo, Neurólogo Pediatra
Se define como PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal, por sus siglas en inglés) a un grupo de trastornos pediátricos neuropsiquiátricos autoinmunitarios asociados con infecciones estreptocócicas, siendo las causas más comunes la faringitis estreptocócica y la fiebre escarlatina.
La edad de aparición es en la niñez, a partir de los 3 años hasta la pubertad. Las reacciones a las infecciones por estreptococos son muy poco frecuentes después de los 12 años, pero los investigadores reconocen que los PANDAS podrían ocurrir, aunque rara vez, en la adolescencia; igualmente, es poco probable que alguien tenga síntomas neuropsiquiátricos después de una infección por estreptococos por primera vez en la adultez, pero esto no se ha estudiado a profundidad.
¿Qué ocasiona los PANDAS?
Las bacterias estreptocócicas son organismos muy antiguos que sobreviven en el huésped humano ocultándose en el sistema inmunitario tanto tiempo como sea posible. Se esconden colocando moléculas en su pared celular que se ven casi idénticas a las moléculas que se encuentran en el corazón, las articulaciones, la piel y los tejidos cerebrales de los niños. Esto se llama «mimetismo molecular” y permite a la bacteria estreptocócica evadir su detección por mucho tiempo.
Eventualmente, el sistema inmunitario del niño reconoce las moléculas de las bacterias estreptocócicas como extrañas al cuerpo y reacciona ante estas mediante la producción de anticuerpos. Sin embargo, debido al mimetismo molecular de las bacterias, el sistema inmunitario no sólo reacciona a las moléculas de los estreptococos, sino también a las moléculas del huésped humano que fueron imitadas. Es decir, el sistema «ataca» las moléculas que las bacterias imitaron, pero que pertenece a los propios tejidos del niño. Estos anticuerpos que reaccionan tanto a las moléculas de la bacteria estreptocócica como a las moléculas similares que se encuentran en otras partes del cuerpo son un ejemplo de anticuerpos de «reacción cruzada». Hay estudios de investigación médica que han demostrado que algunos anticuerpos de reacción cruzada atacan al cerebro, causando el trastorno obsesivo-compulsivo, los tics y otros de los síntomas neuropsiquiátricos de los PANDAS.
¿Cómo se diagnostican los PANDAS?
El diagnóstico de PANDAS es un diagnóstico clínico. Es decir, no hay pruebas de laboratorio específicas para estos trastornos. Entre los criterios diagnósticos clínicos encontramos:
- Presencia del trastorno obsesivo-compulsivo o de un trastorno de tics o ambos con comienzo de los síntomas en la niñez (es decir, desde los 3 años de edad hasta la pubertad).
- Curso episódico de altibajos en la gravedad de los síntomas.
- Asociación con una infección por estreptococos betahemolíticos del grupo A, como un cultivo orofaríngeo o de garganta positivo para estreptococos o antecedentes de fiebre escarlatina.
- Asociación con anomalías neurológicas, tales como hiperactividad física o movimientos inusuales y espasmódicos que no están bajo el control del niño.
- Los niños con PANDAS tienen un inicio o empeoramiento muy repentino de sus síntomas, seguido de una mejoría lenta y gradual.
Tratamiento
El tratamiento ideal para los episodios agudos de PANDAS es el de la infección por estreptococos que causa los síntomas a cargo del Pediatra o Médico tratante. Igualmente los niños con síntomas obsesivo-compulsivos o Tics relacionados con los PANDAS se beneficiarán de los medicamentos específicos en cada caso o de la terapia cognitivo-conductual, o de ambos, los cuales deben ser indicados y supervisados por su Pediatra en conjunto con el Neurólogo pediatra en los pacientes que así lo ameriten, según el curso clínico de la enfermedad.
Referencia
- DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Institutos Nacionales de la Salud Publicación de NIH 2019 Núm. 20-MH-8092S.
- Ellen R. MD A Pediatric Infectious Disease Perspective on Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated With Streptococcal Infection and Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome, The Pediatric Infectious Disease Journal: July 2019 – Volume 38 – Issue 7 – p 706-709 doi: 10.1097/INF.0000000000002295rg
- Thienemann M, Murphy T, Leckman J, et al. Clinical management of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome: part I-psychiatric and behavioral interventions. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017;27:566–573
- WEBSITES: 4.1 International OCD Foundation PANDAS Page:www.kids.iocdf.org/what-is-ocd/pandas 4.2PANDAS Network.org: www.pandasnetwork.org
Neurona. Enfermedades que afectan la Mielina
Dra. María Elena Ravelo
¿Qué son las Enfermedades Desmielinizantes?
El sistema nervioso central está compuesto por numerosas células donde la principal es la célula neuronal o Neurona. Dentro de su estructura tiene un cuerpo central con su respectivo núcleo y una prolongación que conduce la información entre neuronas y otras células en forma eléctrica y esto se logra a través de una capa alrededor de esta prolongación denominada Mielina. La cual es una especie de tejido compuesto por una grasa (lipoproteína). Estas capas forman la vaina de mielina. De forma semejante al aislamiento alrededor de un cable eléctrico, la vaina de mielina permite la conducción de las señales nerviosas (los impulsos eléctricos) a lo largo de la fibra nerviosa con velocidad y precisión. Cuando la vaina de mielina está lesionada (se denomina desmielinización) lo cual puede estar ocasionado por diversas causas, los nervios no conducen los impulsos eléctricos con normalidad y se compromete la función que ese determinada neurona realizaría como seria moverse, hablar, pensar o percibir con los diferentes sentidos entre otras tantas funciones.


La mielina puede afectarse por diferentes causas. Entre ellas: infecciosas, autoinmunes, traumáticas, degenerativas, metabólicas o tumorales. En relación a las causas autoinmunes, recordemos que el sistema Inmunológico, tiene como responsabilidad protegernos de las infecciones y está compuesto por una variedad de células, tejidos y órganos que colaboran entre sí para protegernos de organismo externos. Normalmente, el sistema inmunológico se encarga de combatir a los virus, bacteria o cualquier otro organismo infeccioso que amenace su salud. Cuando ocurre una falla, el mismo sistema que ha sido diseñado para protección, puede también volverse en su contra, pudiendo no distinguir a las células propias de las ajenas. En vez de luchar contra antígenos externos, las células del sistema inmunológico o los anticuerpos que producen, pueden ir en contra de sus propias células y tejidos por error.
A este proceso se le conoce como autoinmunidad, y los componentes involucrados en la ofensiva se llaman linfocitos autorreactivos o autoanticuerpos. Esta respuesta errónea del sistema inmunológico contribuye a varias enfermedades autoinmunes. Hay muchos ejemplos de ellas, en la edad pediátrica a continuación revisaremos acerca de la Encefalomielitis Aguda Diseminada.
Encefalomielitis Aguda Diseminada (EMAD):
Es una inflamación a nivel encefálico o cerebral conduce a una desmielinización de los nervios en el cerebro y en la médula espinal (Figura 1). La encefalomielitis aguda diseminada es más frecuente en los niños que en los adultos. Usualmente suele aparecer después de una infección vírica.
Se cree que la encefalomielitis, es una reacción inmunitaria equivocada desencadenada por un virus por lo general aparece tras algunos tipos de gripe, hepatitis A o hepatitis B, o infección por enterovirus, virus de Epstein-Barr, o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El sarampión, la varicela y la rubéola eran causas frecuentes antes de generalizarse la vacunación infantil. De forma característica, la reacción inflamatoria (Figura 2), aparece de 1 a 3 semanas después de comenzar la enfermedad vírica.



Síntomas: La sintomatología en la encefalomielitis aguda diseminada aparece con rapidez. Al principio, los niños afectados puede presentar fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y sentirse cansado. Cuando la enfermedad es grave, puede causar convulsiones y coma. Se puede perder la visión de un ojo o de ambos. Los músculos pueden debilitarse y la coordinación puede verse afectada, dificultando la marcha. La persona puede quedar paralizada. Se puede perder la sensibilidad en algunas partes del cuerpo, con lo que se notan entumecidas. La funcionalidad intelectual (incluyendo el pensamiento, el juicio y el aprendizaje) puede verse afectada. La mayoría de las personas afectadas se recuperan en cuestión de días y la mayoría se recuperan totalmente o casi totalmente en menos de 6 meses. Otros pacientes pueden quedar, con algún grado de compromiso o limitación neurológica, los músculos seguir debilitados y algunas áreas del cuerpo pueden estar disfuncionales, siendo posible que no recuperen la visión o la funcionalidad intelectual.
Diagnóstico: La evaluación médica deberá ser realizada, para poder diagnosticar la EMAD, basándose en los síntomas y en los resultados de la exploración física. Se deberá indicar un estudio de imagen cerebral de tipo Resonancia Magnética Nuclear (Figura 3), donde se observan imágenes hiperintensas características, sugestivas de desmielinización. También se podrían realizar otros estudios de laboratorio, serológicos, de líquido cefalorraquídeo y pruebas funcionales, en búsqueda de diagnósticos diferenciales.

Tratamiento: Deberá ser indicado por el pediatra o especialista tratante, con un diagnóstico temprano y la instauración de esteroides, para el control de la inflamación causada por el trastorno autoinmune, evitando en lo posible complicaciones o limitaciones neurológicas en el futuro.
Figura 3: Imágenes observadas en la Resonancia Magnética cerebral en EMAD., tipo hiperintensas (blanco) en varias regiones del sistema nervioso central.
Referencias
- Ravelo, María Elena, Rodríguez Norelis, Jiménez Mariana, Espinette Teresa, González, Manuel, Sánchez Ángel. (2008). Encefalomielitis aguda diseminada. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría, 71(4), 145-155. Recuperado en 14 de noviembre de 2021, http://ve.scielo.org/scielo.php script=sci_arttext&pid=S0004-06492008000400008&lng=es&tlng=esArch Venez PuePed v.71 n.4 Caracas dic. 2008
- Tenembaum S, Tanuja C, Ness J, Hahn J. Acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 2007; 68(Suppl. 2):S23-S36.
