Dra. Magaly Bottaro Omaña
La formación del nuevo ser se inicia desde el mismo momento en que comienza el embarazo dentro del organismo materno, específicamente en el útero, constituyendo lo que se conoce como vida intrauterina. Durante este período, la cantidad de cambios, maduración y procesos de organización de las distintas estructuras, preparan al individuo para salir al medio externo en lo que se conocerá como vida extrauterina. Los cambios fisiológicos que implican el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las características del recién nacido normal y de aquellos que nacen con alguna patología.
El organismo del recién nacido debe adaptarse rápidamente a su vida fuera del útero materno y realizar muchos cambios que inician al momento del nacimiento y continúan a través del período neonatal que abarca hasta los 28 días de vida extrauterina. Se requiere de una adaptación de todos los órganos y sistemas y la puesta en marcha de diversos mecanismos que en el útero eran asumidos por la madre. El primer y más importante cambio es iniciar su respiración, luego regular su temperatura, alimentarse y desarrollar la habilidad de combatir las infecciones.
El primer y más importante cambio es iniciar su respiración, luego regular su temperatura, alimentarse y desarrollar la habilidad de combatir las infecciones.
Antes de continuar, debemos tener en cuenta ciertos conceptos básicos:
Riesgo: es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir un daño; daño es, el resultado no deseado en función del cual se mide un riesgo.
Factor de riesgo: es toda característica asociada a una probabilidad mayor de sufrir un daño. Por ejemplo: una mamá que fumó en el embarazo, tiene un factor de riesgo (hábito de fumar) que aumenta la probabilidad (riesgo) de tener un niño de bajo peso al nacer (daño o resultado no deseado).
Embarazo de alto riesgo: es aquel en el que la madre, el feto y/o recién nacido tienen una mayor probabilidad de enfermarse, morir o padecer secuelas, antes o después del parto.
Recién nacido de riesgo: es aquel aparentemente sano que tiene factores preconcepcionales, del embarazo, intraparto y neonatales que lo hacen susceptible a morir o desarrollar alguna deficiencia física, mental o social que sea capaz de interferir con su normal crecimiento y desarrollo y con su capacidad de aprendizaje posterior.
Recién nacido de riesgo neurológico: es aquel niño que ha vivido ciertas circunstancias que aumentan la probabilidad de que aparezca un problema de neurodesarrollo en los primeros años de vida.
La actuación del Neurólogo Pediatra como especialista puede ocurrir de dos formas:
- Como interconsultante: siendo llamado a la unidad de cuidados de recién nacidos que en este caso puede ser de hospitalización, cuidados intermedios o terapia intensiva de acuerdo a las características del recién nacido a evaluar.
- En la Consulta Externa de Neurología Pediátrica porque le ha sido remitido o referido debido a que el paciente presenta factores de riesgo perinatal y por ende neurológicos, bien sea para una evaluación inicial o de seguimiento.
En cualquiera de los dos casos, el especialista cuenta con la historia clínica como herramienta fundamental para indagar sobre los factores que han conducido al paciente a una alteración inmediata de su estado neurológico o que deban vigilarse en lo sucesivo para poner en práctica las acciones lo más precozmente posible que van a minimizar o desaparecer los efectos que puedan haber sobre el estado neurológico del paciente y sobre su neurodesarrollo. Teniendo en cuenta estas definiciones, podemos continuar especificando que los factores de riesgo perinatal son características que presentan una relación significativa con un determinado daño. Estas relaciones pueden ser de tipo causal o predictivo, aplicando estos principios para la esfera neurológica.
Causal: el factor desencadena el proceso de daño. Por ejemplo, la mamá que tuvo rubeola durante el primer trimestre del embarazo y el bebé que nace con malformaciones congénitas en distintos órganos.
Predictivo: las características que integran el factor de riesgo tienen una conexión con el daño, pero están asociadas a causas subyacentes no totalmente identificadas o mal comprendidas. Por ejemplo, una mujer que ha perdido un feto o un recién nacido previamente en forma repetida, corre mayor riesgo de volver a perder su siguiente embarazo.
De igual forma, los factores de riesgo perinatales y/o neurológicos se pueden clasificar:
a) De acuerdo a su origen en:
- Endógenos o biológicos: cuando son propios del individuo, por ejemplo, edad, sexo, paridad.
- Exógenos o del medio ambiente: incluyen características o factores pertenecientes a diversos sistemas relacionados con la salud individual o colectiva (sistemas de salud, de educación, económicos, sociales, etc).
b) De acuerdo al momento en que más precozmente puedan llegar a ser identificados, se clasifican en:
- Preconcepcionales.
- Del embarazo o prenatales.
- Del nacimiento.
- Del recién nacido.
Los del nacimiento y del recién nacido se pueden incluir dentro del grupo de los perinatales.
- Del postparto o postnatales.
A continuación enumeraremos los factores incluidos dentro de cada uno de estos grupos:
b.1) Preconcepcionales: su aparición precede al inicio del embarazo:
- Bajo nivel socioeconómico.
- Analfabetismo
- Malnutrición materna.
- Baja talla materna.
- Obesidad materna.
- Circunferencia craneana pequeña.
- Madre adolescente.
- Edad materna avanzada.
- Gran multiparidad.
- Corto intervalo intergenésico (entre un embarazo y otro).
- Antecedentes de patologías genéticas.
- Antecedentes obstétricos previos (por ejemplo, abortos previos recurrentes).
- Patologías maternas previas (por ejemplo, hipertensión arterial, hipotiroidismo, epilepsia, cardiopatía, diabetes, Rh negativo sensibilizada).
- Condiciones maternas previas (por ejemplo, retardo mental, deficiencias auditivas).
- Madre que recibió tratamiento farmacológico contraindicado en el embarazo sin saber que estaba embarazada sobre todo durante el primer trimestre.
b.2) Del embarazo o prenatales: su aparición se produce cuando el embarazo está en curso:
- Anemia materna.
- Mal control o no control prenatal.
- Poca ganancia de peso.
- Excesiva ganancia de peso.
- Hábito de fumar.
- Alcoholismo materno.
- Hipertensión inducida por el embarazo de difícil control.
- Embarazo múltiple.
- Amenaza de aborto.
- Amenaza de parto pretérmino.
- Retardo de crecimiento intrauterino.
- Fisura de membranas ovulares.
- Infección ovular.
- Incompatibilidad sanguínea feto-materna.
- Hipotiroidismo materno no controlado.
- Diabetes gestacional.
- Infecciones prenatales: enfermedad de Chagas, Toxoplasmosis, Sífilis, Infección por VIH, Rubeola, Infección por Citomegalovirus.
- Infecciones vaginales y/o genitorurinarias.
b.3) Del proceso del nacimiento y del recién nacido o perinatales: su aparición se produce durante el trabajo de parto o durante el nacimiento:
- Asfixia perinatal.
- Amenaza de parto pretérmino.
- Inducción de parto.
- Presentaciones anómalas (por ejemplo, podálica).
- Prematuridad.
- Nacimiento postérmino.
- Rotura prematura de membranas (18 horas o más antes del parto).
- Traumatismos al nacer.
- Fiebre intraparto.
- Trabajo de parto prolongado.
- Inadecuada atención del parto (por ejemplo, parto extrahospitalario).
- Procidencia de cordón.
- Sufrimiento fetal.
- Macrosomía fetal (peso al nacer de 4.500 grs o más).
- Parto instrumental (por ejemplo, con fórceps).
- Pequeño para la edad gestacional.
- Bajo peso al nacer.
- Malformaciones congénitas mayores o enfermedades congénitas o metabólicas.
b.4) Del postparto o postnatales: su aparición ocurre después del nacimiento dentro de los primeros 28 días de vida:
- Prematurez tardía.
- Dificultad respiratoria.
- Hiperbilirrubinemia neonatal.
- Sepsis del recién nacido.
- Crisis convulsivas neonates aisladas o en el contexto de una encefalopatía hipóxico-isquémica.
- Hipoglicemia neonatal.
- Hidrocefalia
- Hemorragias intracerebrales o intraventriculares.
- Alteraciones en el perímetro craneal: macro o microcefalia.
- Infecciones del sistema nervioso central.
- Ventilación mecánica durante al menos 24 horas.
- Presencia de rasgos físicos peculiares.
- Recursos socioeconómicos limitados.
Muchos de los factores mencionados conducen a la hospitalización del recién nacido en Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. Una vez que esto ocurre, es necesario crear un ambiente con mínimo estrés para favorecer su desarrollo de manera similar a la vida intrauterina. Estos cuidados han sido llamados “Cuidados Centrados en el Desarrollo” y su objetivo es favorecer el neurodesarrollo del niño. Dentro de los programas para tratar a los recién nacidos en esta fase tan delicada de la atención, se incluyen las capacitaciones del personal de salud para controlar los estímulos externos capaces de causar daño al neonato: luz, ruido, mal manejo del dolor, control de temperatura, adecuada concentración de oxígeno, posicionamiento, uso del método de canguro, sobre todo en recién nacidos prematuros. Un factor muy importante dentro de cualquier programa, es la inclusión de los padres en el cuidado de sus hijos.
Cada uno de los casos, se debe individualizar para realizar los cuidados particulares; sin embargo; todos los recién nacidos de alto riesgo neurológico, requieren cuidados especiales y valoraciones del neurodesarrollo en forma periódica y estandarizada debido a su riesgo. Las alteraciones en el examen neurológico de acuerdo a la edad y tomando en cuenta los hitos del neurodesarrollo en sus edades promedio establecidas, deben ser tratadas lo más precozmente posible y empezar cuanto antes el tratamiento de estimulación precoz.
Se recomienda realizar los controles como mínimo en edades evolutivamente significativas, a los 3, 6, 12 y 24 meses, a los 5 y 7 años o antes si hay alteraciones cuya frecuencia será determinada por el Neuropediatra.
En publicaciones posteriores comentaremos de forma especifica el programa de seguimiento del recién nacido y niño de alto riesgo neurológico.
Referencias
- El recién nacido neurológico en nuestro medio y su seguimiento. V. Rebage, S. Ruiz-Escusol et al. Rev Neurol 2008; 47(Supl 1):S1-S13.
- Seguimiento del desarrollo psicomotor del recién nacido de alto riesgo. Grupo neurodesarrollo Sociedad Española Neonatología.
- Neuropathologic studies of the encephalopathy of prematurity in late preterm infant. L. Hynes. Clin Perinatal,40 (2013), pp.707-722.
- Late Preterm Infants and Neurodevelopmental Outcomes at Kindergarten. Melissa Woythaler et al. Pediatrics (2015), vol 136, issue 3,pp.424-431.
- Ferriero D. Neonatal brain injury. N Engl J Med. 2005; 351 (19): 1985-95
- Clark C, Woodward L. Neonatal cerebral abnormalities and later verbal and visuospatial working memory abilities of children born very preterm. Dev Neuropsychol. 2010; 35: 622-42.
- Martínez E. Recién nacido de alto riesgo. En: Martínez E, Marttell M, Martínez G, Fayad S, Capurro H, (eds.). Perinatología neonatología. Barranquilla: Ediciones Uninorte; 2000. P. 191-204.
- Rodríguez-Valdés F, Aguilar-Fabré L et al. Rev Mexicana de Neurociencia julio-agosto, 2018; 19 (4): 25-35.
- Vericat A. Trastornos inaparentes del desarrollo psicomotor en niños de mediano riesgo neonatal egresados de una unidad de cuidados intensivos neonatales. Tesis Doctoral. Universidad Nacional de La Plata; 2105.
- Doménech E, González N, Rodríguez-Alarcón J. Cuidados generales del recién nacido sano. En: Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría. Madrid: Sociedad Española de Neonatología. 2008; 19-28.
- Vericat A, Orden AB. Riesgo neurológico en el niño de mediano riesgo neonatal. Acta Pediatr Mex. 2017 jul; 38(4); 255-266.
- https://instituciones.sld.cu/haballi/files/2017/02/CONFERENCIA-INTRODUCTORIA.RECIEN-NACIDO-DE-ALTO-RIESGO-.pdf
- Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R, y col. El control prenatal. En “Atención prenatal y del parto de bajo riesgo” Publicación científica del CLAP Nº 1234, julio 1991.
- Schwarcz R, Duverges CA, Díaz AG, Fescina RH. Alto riesgo perinatal. En “Obstetricia” 4ª ed. El Ateneo, Buenos Aires 1986, pp 125- 129.
- OPS/OMS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención de salud. OPS/OMS, Washington DC, 1984
