Dra. Yumely García, Neurólogo Pediatra.

Estrategias para el trabajo en casa de pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Tomando en cuenta que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es uno de los motivos más frecuentes en la consulta de Neurología Pediátrica, son muchas las estrategias que se sugieren a los padres y/o cuidadores para llevar a mejorar el comportamiento del niño y eliminar conductas indeseadas.

Entre las estrategias tenemos:

a) Dar halagos y cumplidos: Las investigaciones han demostrado que los comportamientos que se fomentan y se motivan en los niños, suelen repetirse de forma frecuente. En este sentido, las reacciones y reforzamientos positivos por parte de los padres son favorables para desarrollar en el niño el amor propio y la autoconfianza. Generalmente, a las personas con TDAH se les dice lo que no están haciendo bien. Es importante centrar el mensaje en reforzar todo lo positivo que hacen incluyendo pequeños pasos dentro de la rutina diaria, por ejemplo, “Qué bueno que colgaste el abrigo”. Los cumplidos deben ser concretos y brindarlos inmediatamente. También es importante que el cumplido no vaya seguido de un comentario negativo, como «Muy bien y entonces ¿por qué no lo hiciste ayer?». Puede resonar como tono de reproche.

b) Sistema de recompensas: Las recompensas son una forma de responder al comportamiento deseado o positivo de un niño, lo que hará que la conducta adecuada se vuelva común. Las recompensas pueden ser muy variadas como por ejemplo una salida al parque o realizar alguna actividad recreativa deseada.

¿Cuándo recompensar? Si ocurre el comportamiento deseado, pero no con suficiente frecuencia. Si el comportamiento deseado aún no ocurre, pero hay la intención que ocurra. Si el comportamiento ocurre en la dirección del deseado. Esto es gratificante en pequeños pasos.

¿Cuándo no recompensar? En caso de un comportamiento indeseable, aunque sea persistente, no se debe recompensar. Por ejemplo, cuando el niño pasa largo rato llorando y finalmente logra lo que desea, bien sea algo material como un helado o realizar una actividad como ver la televisión. Si se recompensa en este caso, el niño aprenderá que si tiene esta conducta puede conseguir lo que desea y más bien la reforzará.

c) Ignorar: Usualmente los comportamientos indeseados, aumentan en frecuencia y luego disminuyen. Si no se ignoran, el efecto es contraproducente porque la conducta no deseada, se recompensa y toma más tiempo nuevamente para que disminuya.

¿Qué significa ignorar? Es no responder al comportamiento inapropiado, no prestar atención. Esto se puede hacer de la siguiente manera:

• No hacer contacto visual con el niño, no decir nada. Lucir neutral.
•  Continuar con su propia actividad: preparar café, ir a la cocina, seguir limpiando, etc.

En otras palabras, la ignorancia debe mantenerse durante mucho tiempo y requiere mucha paciencia por parte de los padres. Es importante que exista acuerdo entre los padres,  abuelos u otros cuidadores, sobre qué comportamientos van a ignorar y que sean consistentes en esto. No se puede flaquear.

Importancia de ignorar:

• Cuando ignore debe ser consecuente y en los momentos adecuados; es decir, ignore el mismo comportamiento inapropiado una y otra vez hasta que ocurra con menos frecuencia.
  Por ejemplo, al llorar por un dulce: acuerde con su hijo cuándo está permitido el dulce e ignore los otros momentos en que él lo pida. Si no lo hace, su hijo aprenderá que si mantiene la conducta indeseada, tarde o temprano lo conseguirá.
• Ignorar de forma consistente: ambos padres, abuelos y todo el núcleo familiar, deben estar de acuerdo en la elección del comportamiento que van a decidir ignorar; pueden ayudarse entre sí para mantenerse firmes en seguir ignorando las conductas indeseadas.
• Hable con su hijo sobre las conductas a las que usted no le hará caso.
• Usted debe ignorar la conducta indeseada e inmediatamente olvidar ese evento y no seguir regañándolo o reprochándole por esa misma conducta.
• Las conductas indeseadas deben ser ignoradas por mucho tiempo.

Consecuencias sobre el comportamiento de la penalización:

Se debe responder al comportamiento inadecuado del niño de una manera que sea incómoda para él, similar a lo que ocurre en un juego o deporte. La penalización, sanción o castigo sólo ayudan, si lo combina con recompensas del comportamiento deseado. Así es como un niño aprende que algo es apropiado o no.

Cuándo penalizar:

Cuando el niño es desobediente; no escucha lo que se le dice que no debe hacer; cuando se lastiman o lastiman a otros; destruyen cosas; hacen cosas peligrosas. Ignorar si es que se puede ignorar y sancionar si es necesario.

Formas de penalización: De suave a fuerte:

Castigo dando una corrección: Literalmente se puede decir lo que el niño hizo mal y luego lo que debe hacer. Por ejemplo, quiero que dejes de lastimar al gato y lo vas a acariciar ahora.

Sanción al dejar que el niño experimente las consecuencias naturales de su comportamiento. Por ejemplo, el niño con los zapatos sucios entra en la cocina, debe limpiar el piso de la cocina.

Penalización por sobre corrección: el niño golpea las puertas con fuerza, debe cerrar la puerta dos veces suave.

Sancionar con un tiempo fuera: durante un corto período de tiempo, se separa al niño en otro lugar, donde esté solo, de tal manera que no repita su comportamiento. Esto ha sido acordado de antemano, es decir cuando el niño comienza a hacer la conducta  no deseada, se le dice que si continúa haciéndolo, tendrá que ir a ese lugar. El objetivo es reducir su proceder indeseable. El niño también debe aprender, que los padres cumplen lo que dicen y que no es sólo advertencias. La respuesta debería ser dentro de en corto plazo, esto significa que después de una semana puede bastar con una advertencia. El tiempo fuera mejora la relación entre padres e hijos, se hace por un corto período de tiempo, pero de forma repetida si la acción indeseada se mantiene. De no cumplirlo, se puede pensar en una consecuencia desagradable para el niño como no ver su programa favorito o no recibir la galleta que más le gusta.

Referencias

• agapap.org/druagapap/system/files/TDAHPARAPADRES.pdf.
• psicologiaymente.com/desarrollo/tiempo-fuera.
• tdahytu.es/recomendaciones-para-padres-de-ninos-con-tdah.
• kidshealth.org/es/parents/parenting-kid-adhd.html.

Información para Padres

Durante la infancia, casi todos los niños tienen momentos en los que la forma de comportarse puede salirse de control, se muestran en constante movimiento, hacen mucho ruido, no escuchan lo que se les dice, corren y se mueven de un lado a otro sin parar y se les dificulta esperar su turno. En ocasiones, también sueñan y fantasean y sus momentos de atención se salen de lo esperado para la edad. Esto puede ser parte de un comportamiento normal; sin embargo, si este patrón se mantiene en forma constante y se presenta en diferentes momentos y ambientes (hogar, escuela), ello puede conllevar a una interferencia en el funcionamiento del niño dentro de su entorno impidiéndole llevar una vida normal y convirtiéndose de esta forma en un problema.

A continuación, describiremos brevemente las características de cada tipo

Inatento o Déficit de Atención

• No prestan mucha atención a los detalles o cometen errores por descuido en el trabajo escolar u otras actividades.
• Tienen problemas para mantener la atención en una tarea o actividades recreativas.
• Parecieran no escuchar cuando alguien le habla.
• Pueden tener dificultad para seguir instrucciones y no completar el trabajo escolar, las tareas en el hogar u obligaciones en el trabajo.
• Pueden tener dificultad para organizar tareas y actividades.
• Tienden a evitar las tareas que requieren un esfuerzo mental y por un largo período de tiempo.
• Con frecuencia pierden cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, tareas de la escuela, lápices, libros o herramientas).
• Se distrae fácilmente.
• Frecuentemente se olvidan de realizar las tareas diarias.

Hiperactivo

• Se mueve inquietamente, mueve las manos o los pies o se tambalea en su silla.
• Se levanta de su puesto en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
• Corre y brinca en situaciones en las que esto es inapropiado.
• Tiene dificultad para jugar tranquilamente o participar en actividades relajantes.
• A menudo está en movimiento, pareciera como si tuviera un motor.
• Habla demasiado, parece no poder parar de hacerlo.
• Se monta en los muebles u otros objetos.

Impulsivo

• Regularmente responde antes de que se haya terminado de hacer una pregunta.
• Tiene dificultad para esperar su turno
• Perturba o se entromete en las actividades de los demás.

¿Qué causa el TDAH?

Las investigaciones sobre las causas de TDAH continúan. Se han podido identificar distintas causas entre las que mencionamos:

• Factores genéticos y hereditarios.
• Factores ambientales, es decir del entorno familiar y social en el que se desarrolla el niño.
• Nacimiento prematuro.
• Riesgos perinatales: madre con antecedentes de consumo de alcohol, hábito tabáquico.
• Diferentes afectaciones cerebrales.
• Toxinas en el medio ambiente, por ejemplo la exposición a plomo.

¿Qué tan frecuente es el TDAH?

La frecuencia de presentación del TDAH es variable; sin embargo, puede verse en cualquier país dentro de los parámetros culturales de cada uno, sin distinción, así como en cualquier fase de la vida de la individuo. Su forma de presentación de acuerdo a los tipos descritos, es diferente en cada niño y varía entre el sexo masculino y el femenino, observándose que en el sexo masculino se puede diagnosticar con una frecuencia de 2 a 3 veces más que en las niñas; esto tal vez se puede explicar porque los varones pueden ser muy enérgicos en las actividades que realizan a diferencia de las niñas que pueden tener juegos a veces más pasivos.

En relación a la predictibilidad de la persistencia de los síntomas, se ha observado que un niño a los 18 meses puede ser muy intranquilo, pero que esto no necesariamente significa que a los 36 meses va a tener los criterios diagnósticos de TDAH.

¿Qué problemas pueden acompañar al TDAH?

El TDAH puede estar asociado a otros problemas y trastornos en más de la mitad de los niños. Entre ellos mencionaremos:

• Alteraciones del comportamiento.
• Desórdenes de ansiedad
• Trastornos del estado de ánimo
• Problemas para dormir.
• Desórdenes del espectro autista.
• Dificultades de aprendizaje.
• Abuso de sustancias.
• Trastornos de la coordinación del desarrollo.

Estos trastornos pueden empeorar los síntomas del TDAH y afectar el desenvolvimiento del niño en sus actividades habituales.

¿Cómo se puede llegar al diagnóstico de TDAH?

El diagnóstico del TDAH en un niño regularmente comienza con la identificación de las características de comportamiento del niño observadas por los padres, el maestro y/o el Pediatra. Si de acuerdo a la observación y descripción de las conductas presentadas por el niño, existe la sospecha de que se pueda tratar de un TDAH, se puede referir al Neurólogo Pediatra, al Psicólogo conductual con experiencia en el tratamiento de niños con TDAH o el Psiquiatra infantil según el caso.  Durante la entrevista con los especialistas, generalmente los padres describen a su hijo como “irritable”, “muy activo”, “inquieto”, “agresivo” o “distraído”.  El especialista intentará hacerse una idea de otros trastornos o problemas concomitantes, de la situación familiar, del estilo de crianza y de la interacción entre los distintos miembros de la familia. Además de la entrevista, el especialista puede solicitarle a los padres y maestros que completen una serie de entrevistas dirigidas a evaluar el comportamiento del niño en distintas situaciones.  En la evaluación del niño, se realiza la entrevista, según la edad del paciente y la capacidad que éste muestre para establecer la comunicación con el examinador , así como, la observación de su comportamiento y su desenvolvimiento en las distintas pruebas.

¿Cuándo se llama TDAH?

Se hace el diagnóstico cuando el niño tiene persistencia de los síntomas referidos anteriormente en sus distintas formas de presentación y cuando predominan unos síntomas sobre otros, se puede definir el tipo de TDAH. En términos generales, se aplican los siguientes criterios:

• Anteriormente se había establecido que los síntomas debían estar presentes antes de los 6 años, esto cambió y ahora se dice que los síntomas son visibles antes de los 12 años.
• Cuando seis de los criterios mostrados antes están presentes, y los síntomas están presentes por lo menos en un período mínimo de 6 meses.
• Cuando el comportamiento está presente en diferentes ambientes, como en casa, en la escuela y con amigos.
• Cuando el comportamiento afecta el funcionamiento social y escolar del niño, y está teniendo un impacto negativo en sus actividades.
• No existe una prueba objetiva o un método de investigación para determinar o descartar el TDAH.
• Puede presentarse problemas ó dificultades de aprendizaje y dudas sobre el nivel de inteligencia. En este caso, estaría indicado un test de inteligencia o un examen neuropsicológico que puede mostrar si se le está exigiendo demasiado al niño, para lo que él puede dar en su rendimiento.

¿Cómo se puede tratar el TDAH?

El tratamiento del TDAH se basa en dos grandes pilares: el manejo mediante terapias conductuales y el tratamiento farmacológico. La elección del tratamiento depende de varios factores: la gravedad de los síntomas, en qué medida está afectando el desarrollo de su hijo y la presencia de otros problemas asociados.  La mayoría de los tratamientos bien sean terapias conductuales, farmacológicos  o ambas, requieren del compromiso de los padres, ya que constituyen el vínculo más importante cuando se trata de un cambio de comportamiento de su hijo. Es por ello que la formación y capacitación de los padres se incluye en casi todos los tratamientos para niños con TDAH.

En relación a la Terapia Conductual realizada por el Psicólogo, podemos decir que tiene en general los siguientes objetivos

1. Aumentar en los padres su conocimiento y comprensión de los problemas de su hijo para poder enfrentarlos.
2. Conocer las fortalezas y debilidades en la conducta de su hijo para poder aceptar sus debilidades, aprender a convivir con ellas y usar sus fortalezas como recursos para la superación.
3. Explicar a los padres que cada niño es diferente y necesita un apoyo diferente.
4. Enseñar a los padres y familiares en el entorno del paciente a modular y trabajar sus propias conductas, ya que la misma impulsividad o falta de atención de los padres pueden constituirse en barreras para la crianza de sus hijos y convertirla en una labor realmente difícil.
5. Informar a los maestros y otras personas cercanas a su hijo sobre el TDAH y su tratamiento, esto se llama psicoeducación.
6. Dar recomendaciones a la escuela y a los maestros para poner en práctica las medidas a realizar y las distintas adaptaciones educativas y dentro del entorno escolar. Por ejemplo, explicarle a los maestros que los niños con esta condición probablemente requieran sentarse en los primeros puestos, ya que en los últimos se les dificulta seguir la rutina de clases.
7. Promover en el niño y sus familiares, el desarrollo de habilidades de autorregulación, resolución de problemas, control de impulsos, habilidades sociales y habilidades de planificación y organización.
8. Recomendar actividades lúdicas, físicas o artísticas que promuevan la autorregulación y maniobras de control en el niño.

En relación al tratamiento farmacológico, lo primero que es importante señalar es que debe ser estrictamente orientado por el especialista, bien sea Neurólogo Pediatra o Psiquiatra Infantil según sea el caso. El especialista conversará con los padres sobre cuál es el tipo de medicamento que se ajusta mejor a las características del niño, ya que si bien es cierto existen recomendaciones generales en este sentido, la indicación de uno u otro tipo de fármaco va a depender de las características propias de cada paciente. Igualmente, el especialista también indicará la dosis de inicio y el esquema de incremento de esta dosis según sea el caso.  La medicación en forma muy general se fundamenta en la existencia en el cerebro de una serie de sustancias neurotransmisoras que a veces pueden no estar en las cantidades adecuadas y derivar en las alteraciones comportamentales. En función de esto, se conocen medicamentos estimulantes como el Metilfenidato o Ritalina que es el más utilizado y las anfetaminas y no estimulantes como la Atomoxetina.

En cualquiera de los casos, la recomendación universal es el control y tratamiento del niño por parte del especialista, quien tiene la obligación de explicar a los padres, en términos generales, el tratamiento que se va a utilizar, las dosis recomendadas y sus posibles efectos secundarios. 

Referencias

* F.C Verhulst, F. Verheij, M. Danckaerts. Kinder-en jeugd-psychiatrie.

M. Danckaerts, G.M.A. Westermann. Aandachtsdeficiëntie/Hyperactiviteitstoornis

* DC: 0-5. Diagnostische classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen in de baby- en vroege kindertijd. Aandachtsdeficiëntie/Hyperactiviteitstoornis