CEFALEA Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Dolores de cabeza en niños: ¿Cuándo debo consultar al Neuropediatra?

  «Me duele la cabeza», los padres escuchan esta queja de boca de sus hijos, ya sean niños o adolescentes, con tanta frecuencia que podría ser difícil saber si, en efecto, se trata de un dolor de cabeza real o de una simple excusa  para no ir a la escuela o realizar sus tareas o actividades. El dolor de cabeza en bebés y niños demasiado pequeños, suele hacer que los niños estén más irritables de lo usual y que no puedan dormir. La cefalea es un síntoma frecuente en la edad pediátrica, habitualmente relacionado con procesos que no entrañan gravedad, pero que genera una gran ansiedad en el entorno familiar y en los profesionales no familiarizados con su manejo.  Por ello los pediatras deben conocer con fluidez el diagnóstico y manejo de las cefaleas. 

La cefalea es una dolencia de elevada frecuencia, tanto en el ámbito de atención primaria. Como especializada, con  potencial de cronicidad y, ocasionalmente, es síntoma de patologías graves, por lo que su adecuado manejo es primordial para los pediatras. Si bien la mayoría de los dolores de cabeza son inofensivos y desaparecen en pocas horas, los dolores de cabeza recurrentes, de cualquier tipo, pueden causar problemas escolares, problemas de conducta o depresión. 

Es importante saber cuándo los dolores de cabeza pueden ser un síntoma de algo más grave.

Solo un pequeño porcentaje de los pacientes que presentan cefalea sufren una enfermedad severa, pero este hecho motiva una elevada demanda de recursos y preocupación en el entorno.

La clasificación de las cefaleas, no difiere entre población pediátrica y el adulto. En la tabla I, se muestra un resumen basado en la clasificación ICHD-III.

Signos de alarma y necesidad de exámenes complementarios

Algunos síntomas o signos se asocian, con mayor frecuencia, a procesos intracraneales o enfermedades potencialmente graves, y justifican una evaluación más profunda por el especialista y la realización de estudios complementarios y de imagen cerebral, entre ellos: menos de 6 meses de duración de los síntomas, inicio agudo, intenso o explosivo, curso progresivo, alteración del estado de conciencia, pérdida de habilidades ya  adquiridas, vómitos recurrentes,  relación con el sueño o cambio de posición, empeoramiento del dolor en las mañanas, examen neurológico anormal, cambio de curso o síntomas de enfermedad sistémica, crisis epiléptica asociada, ausencia de antecedentes de migraña. 

El propósito de este artículo, partiendo de una visión general del diagnóstico y caracterización de las cefaleas, es orientar acerca de su identificación.  Las cefaleas primarias en la infancia y adolescencia incluyen: la migraña y sus variantes, la cefalea tensional, las cefaleas trigémino-autonómicas y algunas otras menos conocidas. No siempre resultará sencillo diferenciar entre cefalea tensional o migraña, ya que algunos niños presentan dificultades para describir sus síntomas o bien las manifestaciones típicas no aparecen del todo definidas. La migraña es la cefalea primaria más prevalente en la edad pediátrica, se estima que no menos de un 5-10% de niños sufren migraña^., por lo que es un problema de salud pediátrico, con un impacto considerable en la calidad de vida y en el entorno, y con un potencial elevado de cronicidad y persistencia en  la edad  adulta; aproximadamente un 73% de los pacientes pediátricos con cefalea crónica mantienen dicha dolencia en la adultez. 

Alrededor de un 75-90% de niños a lo largo de la infancia  sufre algún episodio de cefalea.

Por la variabilidad de sus características clínicas durante la infancia y adolescencia,  y la alta frecuencia de síntomas puede generarse dudas en su diagnóstico, siendo infra diagnosticada o por el contrario, presentarse con signos de alarma que puedan sugerir un origen orgánico. Existen múltiples etiologías para las cefaleas secundarias en la edad pediátrica. La ICHD-III las clasifica, de forma general, por su origen, debiendo existir una relación temporal entre el inicio y/o evolución de la cefalea, y la presunta causa. Algunas de ellas pueden presentarse con características clínicas similares a  la  migraña como, en el síndrome  de Sturge-Weber. Algunos tipos de epilepsia, se  pueden asociar  a cefalea, durante la crisis  o posterior a la misma. En la mayoría de los casos, la historia clínica, los factores de riesgo, la presencia de otros síntomas sugestivos y/o la anormalidad en la exploración, orientan ya el diagnóstico hacia una cefalea secundaria. La primera consulta de un niño o un adolescente con cefalea se orienta, principalmente, a distinguir si se trata de una cefalea primaria o secundaria, descartando un origen potencialmente grave que precise tratamiento urgente. La sistematización en la realización de la historia clínica y la exploración física, facilita recordar aspectos importantes que se han de evaluar, así como, la toma de decisiones  durante la evaluación. Además permite la realización de un diagnóstico etiológico y la planificación de su abordaje diagnóstico-terapéutico, llegando a tener un efecto “curativo” en el paciente y su familia, en muchas ocasiones.

La base del tratamiento de la cefalea es farmacológico aunque existe lugar para algunas estrategias de manejo no medicamentoso. Este manejo se basa en la anamnesis, que además de la etiología, permite identificar  factores precipitantes y trata de evitarlos o modificarlos. En el caso de la migraña, los episodios claramente ligados a alimentos específicos, pueden ser evitados con la supresión del alimento en cuestión. Deben evitarse, dietas restrictivas no fundamentadas.  El sueño es también importante, en el caso de migraña y cefalea tensional, es frecuente que pueda mejorar el curso de un episodio, igualmente las técnicas de modificación de conducta y relajación, entre otros.  El uso racional de fármacos para la cefalea en edad pediátrica es limitado por varios factores: uno de ellos es la escasez de ensayos clínicos en este rango de edad, tanto para tratamiento de cefalea aguda, como para la prevención de cefalea primaria. Los analgésicos convencionales, como: paracetamol, ibuprofeno, diclofenac o metamizol, son la base del tratamiento, sea cual sea su origen. Existe mayor evidencia para el uso de ibuprofeno en los ataques de migraña, sobre todo de forma precoz al inicio del dolor. Los triptanes son agonistas serotoninérgicos abortivos en el tratamiento de la migraña.

Algunas  preguntas específicas sobre la cefalea

Resulta muy útil en cualquier ámbito del ejercicio profesional, tanto si se trata de una consulta programada, como urgente. En general, los escolares y adolescentes son buenos relatores de sus síntomas; por tanto, será preferible la obtención de la historia del propio paciente. Es recomendable sentarlo delante del entrevistador, explicarle que puede pedir ayuda a sus acompañantes si no recuerda algo, y adaptar las preguntas a su edad. Los niños de menor edad no siempre referirán los síntomas directamente, pero estos pueden inferirse de los cambios en su comportamiento (por ejemplo. ej.: fotofobia-querer estar a oscuras, vértigo-cerrar los ojos, sujetarse a algo o alguien). Son de utilidad también los dibujos realizados por los más pequeños sobre la cefalea.

En la historia clínica es importante indagar:

–Características del dolor: frecuencia, intensidad, horarios, relación con actividad física, sueño, estado hormonal. Entre otros.

–Antecedentes familiares de cefaleas primarias y de patologías hereditarias que puedan relacionarse con cefalea.

–Antecedentes personales, uso de fármacos u otras sustancias, presencia de patología rinosinunal, déficits visuales por ejemplo, alteraciones en la acomodación provocan cefalea asociada al trabajo visual sostenido, que se asocia a dificultad para pasar de visión cercana a lejana, problemas atencionales, visión borrosa o mareo.

–Información general del desarrollo, aprendizaje, conducta y hábitos, que puedan estar relacionados con el inicio o agravamiento de las cefaleas.

–La exploración física ha de ser minuciosa y completa, pediátrica general y neurológica, con el fin de determinar signos sugerentes, tanto de enfermedades sistémicas (infecciosas, inflamatorias, etc.) o  puramente neurológicas. Especial atención merecen signos de focalizaciones neurológicas o sugestivas de cefalea secundaria (visión doble, marcha anormal, estigmas cutáneos, entre otros) Es altamente recomendable la realización del fondo de ojo y la toma de tensión arterial.^.

Existe experiencia con: sumatriptán, rizatriptan y zolmitriptan, siendo mayores las evidencias en mayores de 12 años.  

En él tratamiento preventivo de la cefalea, pueden considerarse los siguientes criterios:

–Número de episodios de cefalea de moderada intensidad, superiores a 2-3 por mes.  –Baja efectividad de tratamiento para cefalea aguda. –Crisis severas o prolongadas, con déficit o vómitos intensos. –Comorbilidad con patología psiquiátrica y emocional. El uso de cuestionarios que evalúan el impacto de la cefalea, sobre las actividades y la calidad de vida pueden ayudar en la indicación del tratamiento, así como para monitorizar su eficacia. El único fármaco con nivel de evidencia, para profilaxis de migraña es la flunarizina, por su efecto sedativo, debe indicarse antes de ir a la cama, e incrementar la dosis progresivamente.^. Otros fármacos utilizados como profilaxis son: beta bloqueantes, anticonvulsivantes (como topiramato y valproato), amitriptilina, entre otros debe individualizarse su uso.  En capítulos posteriores ahondaremos más en el tratamiento farmacológico preventivo de la migraña.